OGGETTO: Disponibilità a svolgere funzioni di presidente o scrutatore di seggio elettorale
(per i non iscritti agli albi)

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________
                                                                                    (Cognome e Nome)
nato/a a_______________________________________________ il_________________________

residente in Trevignano Romano Via/piazza ________________________________n.________

 cellulare n. __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

non iscritto/a nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di presidente o scrutatore di seggio Elettorale del Comune di Trevignano Romano (Legge 8 marzo 1989, n.95)

COMUNICA

di essere disponibile ad assumere le funzioni di:

o	scrutatore di seggio elettorale 

o	presidente di seggio elettorale 

in occasione dei Referendum del 22 – 23 marzo 2026

A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere (Artt. 46 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445),
DICHIARA

(ai sensi art. 76 D.P.R. 445/2000)
- di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di Trevignano Romano
- di possedere il seguente titolo di studio______________________________________________
- di svolgere la professione di _______________________________________________________

Trevignano Romano, _____________

(firma)

Si allega la fotocopia del documento di identità